در راستای
توسعه خدمات طب کار در مناطق تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی وخدمات بهداشتی درمانی
کرمانشاه و به استناد دستورالعمل معاینات سلامت شغلی مصوبه شماره 5312/300مورخ
6/4/97وشیوه نامه اجرایی مربوطه معاونت بهداشتی این دانشگاه درنظر دارد جهت تعدادی
ازپزشکان عمومی دوره دیده طب کار دارای مطب یا شاغل در واحد های کاری ،مجوز
معاینات سلامت سلامت شغلی صادرنمایند.لذا متقاضیان واجد شرایط جهت دریافت مجوز سال
99 می توانند از تاریخ 14/5/99لغایت 21/5/99فرم ذیل ( فرم ثبت نام شرکت در
فراخوان)را تکمیل و به واحد بهداشت حرفه ای مرکز بهداشت شهرستان مورد تقاضا تحویل
نمایند.
فرم ثبت نام پزشکان عمومی دارای مطب یا
شاغل در واحد کاری جهت شرکت در فراخوان سال 99
نام:....................
نام خانوادگی:.......................نام پدر: ................ کد ملی:................................
شماره
شناسنامه:..................تاریخ تولد:............محل تولد:............... شماره نظام
پزشکی:.................
سال اخذ
آخرین مدرک تحصیلی:......................دانشگاه محل اخذ آخرین مدرک تحصیلی:........................
متقاضی مجوز انجام معاینات سلامت شغلی جهت:...........
مطب................. واحد کاری...................................
شماره تلفن وآدرس منزل :...............................................................................................................
آدرس مطب /واحد کاری:................................................................................................................
شماره تلفن محل کار: .......................... شماره
تلفن همراه : ..................................
آدرس
پست الکترونیکی:.................................................................................................................
منطقه مورد نظر جهت فعالیت : استان :..............................................شهرستان:.......................................
*تاریخ اعتبار پروانه مطب:.............................................................
*تاریخ اعتبار دوره مدون طب کار:....................................................