بیماریهای رفتاری و هپایت های ویروسی

 
بیماری ایدز (HIV/AIDS)
 
مقدمه و اهمیت بهداشتی :
بیماری ایدز مهم ترین بیماری عفونی نوپدید در قرن بیستم است که در کمتر از 25 سال میلیونها نفر را در جهان مبتلا و یا به هلاکت رسانده است . در سال 1981 پنج مورد پنومونی ناشی از پنوموسیستیس کارینی در مردان هم جنس باز در لوس آنجلس گزارش گردید در حالیکه این بیماری قبل از ارائه گزارش مذکور نوعی نئوپلاسم بسیار نادر به حساب می آمد و در افراد مسن عارض می شد . سارکوم کارپوزی و پنومونی پنوموسیستیس کارینی در افراد همجنس باز می تواند در ارتباط با نقص ایمنی زمینه ای باشد و سرانجام اختلال ایمنی ناشناخته به نام سندروم نقص ایمنی اکتسابی ( AIDS ) شناخته شد .
در طول سالهای 1983 – 1981 – بالغ بر 2800 مورد AIDS  از امریکا و 21 کشور دیگر گزارش گردید این رقم سیر تصاعدی را طی کرده بطوریکه در سال 2003 تعداد موارد جدید 5 میلیون مورد ذکر شده است .همه روزه حدود 14000 مورد جدید عفونت ناشی از ویروس ایدز در سطح جهان حادث می شود که 95 درصد آن در کشورهای در حال توسعه رخ می دهد . از آغاز پاندمی ایدز در جهان تا اواخر سال 2003 بیش از 22 میلیون مورد مرگ اتفاق افتاده است که فقط 3 میلیون مورد مرگ در سال 2003 رخ داده است . اگر انقلابی در واکسیناسیون و درمان بیماران صورت نگیرد جمعیتی فراوان به این بیماری مبتلا و یا از بین خواهند رفت چرا که ویروس در حال گسترش است و موارد ایدز و مرگ های ناشی از آن در سطح جهان رو به افزایش می باشد . بطوریکه انتظار میرود عفونت ناشی از HIV به عنوان دومین علت عفونی مهم منجر به مرگ در سطح جهان تبدیل و این حقیقت تلخ و تغییر الگوهای ابتلا در دهه های مختلف حاکی از اهمیت موضوع و لزوم توجه همه جانبه به بیماری ایدز و عفونت HIV و پیشگیری بیماریهای رفتاری و حذف زمینه های بروز آن است .
این اهمیت در گروههای خاص که دارای رفتارهای پرخطر هستند و زمینه انتقال بیماری را دارند و همچنین افرادی که دارای مشاغل پرخطر می باشند بیشتر مورد توجه قرار دارد لذا به منظور تعیین شیوع ویروس ایدز در گروههای فوق طرح بررسی شیوع HIV در گروههای دارای رفتار پرخطر و در معرض خطر طراحی شده تا بتواند به میزان شیوع HIV در دو گروه دارای مشاغل پرخطر و دارای رفتار های پرخطر را تخمین زد و با توجه به میزان شیوع مداخلا ت مناسب طراحی گردد.
اپیدمیولوی توصیفـی :
 
1 - دوره نهفتگی ( دوره کمون ) : این دوره متغیر است و هر چند فاصله زمانی بین ورود ویروس به بدن و مثبت شدن تست سرولوژیک در حدود 3 – 1 ماه است ولی فاصله بین عفونت ناشی از  HIV و تشخیص ایدز از دو ماه تا 10 سال متغیر است .
2 –سیر طبیعی : طیف بالینی عفونت ناشی از HIV از حالت ناقلی بدون علامت تا ایدز آشکار متفاوت است . این بیماری ممکن است با یک بیماری ساده مثل آنفلوانزا شروع و با آدنوپاتی ژنرالیزه ادامه یابد و نهایتاً خود را بصورت سندرم نقص ایمنی اکتسابی ( AIDS ) ، عفونت های فرصت طلب ناشی از آن ، سارکوم کاپوزی و دمانس نشان دهد. همه بیماران از این مراحل عبور نمی کنند و در بسیاری از موارد ذیل اولین تظاهر این سندرم سارکوم کاپوزی یا پنومونی ناشی از پنوموسیستیس کارینی می باشد . بسیاری از افراد در معرض خطر گاهی بدون اینکه هیچگونه علامتی داشته باشند دارای آنتی بادی ضد  HIV می باشند .
حدود 70 – 50 درصد مبتلایان به عفونت ناشی از  HIVدر عرض 6 – 3 هفته بعد از عفونت اولیه دچار علائم حادی میشوند که از شدت های مختلفی برخوردار است و بروز آن در سیر بعدی بیماری تاثیر دارد . این علائم شامل تب – فارنژیت – لنفادنوپاتی – سردرد – خستگی – کسالت و بی اشتهایی و ... و کاهش وزن می باشد و به مدت 2 – 1 هفته باقی میماند و سپس به تدریج برطرف شده وارد مرحله نهفتگی میشود .
شدت علائم بیماری معمولاً تدریجی است و تظاهرات حاصله غیر اختصاصی بوده و با علائمی مثل لنفادنوپاتی – بی اشتهایی – اسهال مزمن – کاهش وزن – تب و خستگی مشخص میگردد . میزان تبدیل عفونت ناشی از HIV به AIDS مشخص نیست ولی مطالعات انجام گرفته حاکی از آن است که در صورت عدم مصرف داروهای ضد ویروس 20 – 15 درصد مبتلایان به عفونت ناشی از  HIV در عرض 5 سال , 5 درصد در عرض 10 – 7 سال دچار ایدز خواهند شد . بدون مصرف داروهای اختصاصی میزان مرگ ناشی از  AIDS درحد بالائی قرار دارد و 90 – 80 درصد بیماران در عرض 5 – 3 سال پس از تشخیص بیماری جان خود را از دست می دهند .
یکی از عواملی که در سیر طبیعی بیماری تاثیر بارزی دارد سن مبتلایان است به طوری که شیرخوارانی که در دوره پری ناتال به عفونت ناشی از ویروس ایدز مبتلا میشوند با سرعت بیشتری دچار بیماری ایدز میگردند . بیمارانی که دچار کاندیدیازیس شدید دهان یا واژن هستند و نیز بیمارانی که مبتلا به لوسمی  Hairy cell یا هرپس زوستر منتشر می باشند با سرعت بیشتری دچار ایدز می شوند . ضمناً بیمارانی که دچار کاهش شدید لنفوسیت های  CD4 هستند و سلولهای  CD4 آنها کمتر از 200 میلی متر مکعب خون است خیلی سریعتر از آنهایی که سلولهای  CD4 آنها بیش از 500 میلی متر مکعب خون است به سوی ایدز پیش می روند .
انتشار جغرافیایـــی :
 
الف : وضعیت جهانی و منطقه ای بیماری آلودگی به ایدز در جوامع مختلف متفاوت است . در سال 1993 روزانه 8500 نفر ( در هر دقیقه 6 نفر ) به این ویروس آلوده شدند . این رقم در سال 1998 به روزانه 22000 نفر ( در هر دقیقه 15 نفر ) و در سال 2000 روزانه 36000 نفر ( در هر دقیقه 25 نفر ) افزایش یافته است .
 
لینکهای مرتبط :
 *دریافت برنامه استراتژیک استانی HIV/AIDS 
استراتژی استانی ایدزاستراتژی استانی ایدز
* برنامه عملیاتی: مقابله با ایدز استان کرمانشاه (مرکز مشاوره) 
برنامه عملیاتی مراکز مشاوره بیماریهای رفتاریبرنامه عملیاتی مراکز مشاوره بیماریهای رفتاری

* دستورالعمل بالینی ارزیابی بیمار مبتلا به HIV/AIDS ودرمان ضدرتروویروسی در بزرگسالان و نوجوانان
درمان ضدرتروویروسی در بزرگسالان و نوجواناندرمان ضدرتروویروسی در بزرگسالان و نوجوانان

*Evaluation of Patient with HIV/AIDS*
ART protocol in EnglishART protocol in English

طبق گزارش سازمان جهانی بهداشت تعداد کل افرادی که در سال 2006 با ویروس ایدز زندگی می کردند طبق جدول ذیل عبارت است از :
 
 
 
کل
میلیون ( 1/47– 1/34 )
5/39 میلیون
بزرگسالان
میلیون ( 5/44 – 1/32 )
2/37 میلیون
زنان
میلیون( 9/20 – 1/15)
7/17 میلیون
کودکان زیر 15 سال
میلیون( 5/3 – 7/1 )
3/2 میلیون
 
 
 
تعداد بیماران جدید در سال2006
 
کل
( 6/6 – 6/3 ) میلیون
4/3 میلیون
بزرگسال
( 7/5/ - 2/3 ) میلیون
8/3 میلیون
زیر 15 سال
(660000 – 410000 )
000/530
 
 
 
تعداد موارد مرگ در سال 2006 در جهان
 
کل
9/2 میلیون
بزرگسالان
6/2 میلیون
افراد زیر 15 سال
000/380 نفر
 

مقایسه وضعیت آماری ایدز و  HIV طی سالهای 2006 – 2004
 
نام منطقه
کل
موارد جدید
شیوع
مرگ
صحرای آفریقا 2004
6/23   میلیون
6/2 میلیون
6 درصد
9/1 میلیون
صحرای آفریقا 2006
7/24 میلیون
8/2 میلیون
6 درصد
1/2 میلیون
آفریقا ( شرق و شمال ) ( 2004 )
400000
59000
2/0 درصد
33000
افریقا 2006
460000
68000
2/0 درصد
36000
جنوب و جنوب شرقی آسیا 2004
2/7 میلیون
770000
6/0 درصد
510000
جنوب و جنوب شرقی آسیا 2006
8/7
860000
1/0 درصد
590000
شرق آسیا 2004
620000
90000
1/0 درصد
33000
شرق آسیا 2006
750000
100000
1/0 درصد
43000
امریکای لاتین 2004
5/ 1 میلیون
130000
5/0درصد
53000
امریکای لاتین 2006
7/1 میلیون
140000
5/0 درصد
65000
آسیای مرکزی و شرق اروپا 2004
4/1 میلیون
160000
7/0 درصد
48000
آسیای مرکزی و شرق اروپا 2006
7/1 میلیون
270000
9/0 درصد
84000
امریکای شمالی 2004
2/1 میلیون
430000
7/0 درصد
18000
امریکای شمالی 2006
4/1 میلیون
43000
8/0 درصد
18000
2- هپاتیت های  ویروسی
 
 
هپاتیت های ویروسی از جمله عفونتهای انسانی هستند که بطور اولیه کبد را گرفتار می کنند و یکی از عوامل مهم مرکز ومیر انسان در سطح جهان می باشند، هرساله حداقل یک میلیون نفر از جمعیت جهان در اثر ابتلا ، به هپاتیت های ویروسی تلف می شوند. در طی دهه اخیر پیشرفتهای چشمگیری در زمینه پیشگیری ، درمان هپاتیت های ویروسی و بالاخص استفاده بهینه از روشهای مهندسی ژنتیک و بیوتکنولوژی حاصل شده است . در این مقاله جمع بندی پیرامون تازه ترین اطلاعات موجود راجع به اپیدمیولوژی هپاتیت های ویروسی در ایران و جهان و جدیدترین روشهای تشخیصی و درمانی هپاتیت های صورت گرفته است .
 
انواع هپاتیت های ویروسی :
تاکنون 7 نوع ویروس هپاتیت انسانی شناخته شده است: (TTV،G،E،D،C،B،A)و پیش بینی می شود انواع بیشتری نیز درآینده شناخته شموند .در بررسی بیمارانی که دچار حمله حاد هپاتیت می شوند و یا با علائم هپاتیت مزمن مراجعه می کنند هنوز در10% تا 20% موارد علت ناشناخته باقی می ماند (3و2)انواعی از ویروسهای هپاتیت که هنوز کشف نشده اند مسئول این موارد باشند
ویروس هپاتیت AوBاز نوع RAN ویروس و بدون پوشش و ویروسهای CوDوG از نوع RANویروس پوشش دار میباشد . ویروس B نوع DNA ویروس (پوشش دارد ) ویروس جدید TTV که اولین بار در سال 1998 از انسان جدا شد ( 4) از نوع ویروس DNA( بدون پوشش ) میباشد (5)
 
 
 هپاتیت B:
 هپاتیت B هم اکنون به یک معضل جهانی تبدیل شده است . تخمین زده می شود که در حال حاضر بیش از 300 میلیون نفر ناقل هپاتیت B در جهان وجود دارند که از بین آنها هر سال یک میلون نفر در اثر بیمارذی کبدی ناشی از هپاتیت B فوت می شوند ( 12) . تخمین زده میشود که در سرتاسر دنیا 2 میلیارد نفر شواهد سرولوژیک عفونت هپاتیت را داشته باشند (13) که از این تعداد 350 میلیون نفر ناقل مزمن بوده و یک نفر از ایشان هر ساله در اثر سیروز و یا هپاتوسلولر سینوما می میرند .(14)
در ایران به طور متوسط 3% مردم ناقل ویروس هپاتیت هستند (15) ولی میزان شیوع در استانهای مختلف است . مثلاً در سیستان و بلوچستان بیش از 5% و در فارس 1/7% می باشد( 18-16) .
براساس یک مطالعه که بر روی 250000 نفر از اهدا کنندگان خون در تهران صورت گرفته است ، مشخص شده که 6/3% از مردان و 6/1% از زنان تهرانی HBsAg مثبت می باشند ( 10و19) و نیز 37% از ان خون دهندگان داوطلب ، HBcAb مثبت نیز بودند و این مساله نشان دهنده این است که حدود 40% از افراد جامعه ما با این ویروس تماس داشته و عفونت را کسب کرده اند ، ولی فقط 3% آنها ناقل مانده اند.
در سرم بیماران ایرانی مبتلا به سیروز کبدی در 48% موارد HbcAbو در 51% موارد HBsAg یافت شده است ( 19و20) همچنین 72% از مبتلایان به هپاتوسلولر کارسینوما دارایHbcAb و 46% دارای HBsAg شایعترین علت هپاتیت حاد و مزمن در بالغین و شایعترین علت سیروز کبدی و هپاتوسلولرکارسینوما در ایران میباشد ( 19 و 20 ) مطالعات انجام شده در کشورمان نشان میدهد که انتقال مادر به جنین احتمالاً مهمترین روش انتقال در ایران میباشد ( 21 و 22 ) . روشهای انتقال عفونت  HBV در مناطق مختلف دنیا متفاوت است . مثلاً در جنوب شرقی آسیا و چین روش انتقال مادر به جنین شایعترین روش است در حالی که در کشورهای غربی و آمریکا مصرف وریدی مواد مخدر و روش جنسی شایعترین انتقال میباشد .

هپاتیت  C :
آنتی بادی این ویروس برای اولین بار در سال 1989 از سرم افرادی که تحت عنوان هپاتیت های نه  A و نه B
( Non A , Non B ) شناخته میشدند ، جدا شد و هم اکنون به عنوان دومین علت شایع بیماری مزمن کبدی ( بعد از هپاتیت چرب غیرالکلی NASH ) و نیز شایعترین علت پیوند کبد در آمریکا شناخته میشود ( 24 )
هپاتیت C بیماری فراگیری محسوب میشود . طبق گزارش سازمان جهانی بداشت 3% کل جمعیت جهان یعنی حدود 180 میلیون نفر آلوده به این ویروس هستند ( 25 ) . از نظر پراکندگی جغرافیایی اروپای غربی و آمریکای شمالی از مناطق کم شیوع ، ژاپن از مناطق با شیوع متوسط و اروپای شرقی ، خاورمیانه و آمریکای جنوبی از مناطق با شیوع بالا محسوب میشوند ( 26 ) . در امریکا حدود 4 میلیون بیمار آلوده وجود دارد ( 27 ) . در ایران فقط 3/0% از خون دهندگان داوطلب تهرانی ( 28 ) و کمتر از 10% بیماران مبتلا به هپاتیت مزمن و یا سیروز  HCV Ab مثبت بوده اند .
بالاترین میزان عفونت در سیستان و بلوچستان ( 5/1% ) و کمترین در فارس (2/0% ) گزارش شده است ( 11 و 16 ) در گروههای خاص هموفیلی ، تالاسمی و همودیالیز شایعترین علت هپاتیت مزمن ، ویروس C است .
قبل از بررسی خونهای اهدایی از نظر این ویروس شانس انتقال از طریق خون 1 در 200 واحد خون بود . در حال حاضر با بررسی دقیق این شانس را به 1 در 103000 واحد رسانده شده ( 29 ) و با دستیابی به تکنولوژی جدید NAT                                        (Nucleic Acid Testing  ) امید میرود این شانس به 1 در 5000000 واحد کاهش پیدا کند ( 30 ) بنابراین روز به روز از اهمیت انتقال خون در انتشار این ویروس کاسته میشود . انتقال مادر به جنین در مورد ویروس هپاتیت C نادر و حداکثر 5% موارد را شامل میشود. در بین امریکاییهای آلوده 45% از طریق سرسوزنهای آلوده (IV Drug Abuser   ) و 13% از طریق جنسی ، 3% از طریق انتقال خون و 1% از طریق مواجه شغلی ( مثل کادر پزشكی و ... ) مبتلا شده اند. مطالعه دیگری نشان میدهد خالکوبی و Tatto میتواند یکی از راههای اصلی انتقال باشد .
2هپاتیت D  :
این هپاتیت فقط در بیمارانی که قبلاً عفونت هپاتیت  B داشته اند اتفاق می افتد و اطلاعات موجود نشان میدهد که بطور متوسط 5% ناقلین هپاتیت B در سطح جهان آلوده به این ویروس می باشند ( 56 ) ولی گسترش جغرافیایی  HDV با HBV مطابقت کامل ندارد و در برخی مناطق بیماران  HBV مثبت HDV free میباشند ( 57 و 58 ) ./
 در ایران عفونت با  HDV شایع بوده و بین 14% - 13% از ناقلین سالم HBV و نزدیک به 50% از بیماران با سیروز کبدی آنتی بادی علیه ویروس HDV را در خون خود دارند ( 1 و 61 – 59 ) . باید توجه داشت که کیتهای تجاریت موجود برای  HDV آنتی بادی علیه  HDV Ag Total اندازه گیری میکند که این آنتی بادی با فاصله زمانی 1 تا 3 ماه از آلودگی در خون مثبت میشود ، لذا اگر تست منفیس در چند ماه آینده تکرار نشود همواره فراوانی HDV کمتر از حد واقعی تخمین زده خواهد شد ( 43 ) . روش انتقال این ویروس شبیه هپاتیت B می باشد .